Erstattung Augenoperation durch PKV

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BGH bestätigt: Privater Krankenversicherer muss Kosten eines LASIK-OP übernehmen

Die Beseitigung von Kurzsichtigkeit durch eine LASIK-Operation erfreut sich mit jährlich etwa 80.000 Behandlungen in Deutschland und ca. 6.000.000 Patienten weltweit ausgesprochen großer Beliebtheit. Um die Kurzsichtigkeit zu korrigieren wird dabei ein Hornhautscheibchen weggeklappt, darunter gelasert und das Hornhautscheibchen wieder auf das Auge geklappt. Bei der selteneren Operation der Weitsichtigkeit wird darüber hinaus zusätzlich die Krümmung modelliert. Bei der neueren Variante der Femto-Laser-Lasik-Behandlung wird das Auge äußerlich nicht mehr verletzt.

Bislang haben private Krankenversicherer die Erstattung der Kosten einer solchen Behandlung häufig mit der Begründung abgelehnt, es fehle an der auf Grundlage des § 1 Abs. 2 MBKK (Musterbedingungen der Krankenversicherer) erforderlichen medizinischen Notwendigkeit.

Die Versicherer stellen sich auf den Standpunkt, dass bei zwei medizinisch gleichwertigen, kostenmäßig aber um ein Vielfaches auseinander liegenden Behandlungsmöglichkeiten eine Leistungspflicht des Versicherers nur für die kostengünstigere bestehe. Diese Auffassung wurde von der bisherigen Rechtsprechung der Instanzgerichte geteilt.

Der BGH hatte mit seiner Entscheidung vom 12.03.2003 (BGHZ 154,154) und (bestätigend) mit Urteil vom 21.09.2005 (BGHZ 164,122) von der bisherigen Auffassung Abstand. Aus dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit ergebe sich kein Bezug auf Kostengesichtspunkte. Der Versicherer kann den Versicherten deshalb nicht auf andere Behandlungsformen (etwa Hilfsmittel wie Brille oder Kontaktlinse) unter Kostengesichtspunkten verweisen. Diese Entscheidungen des Bundesgerichtshofs führen auch zu einem Umdenken der Instanzgerichte. So haben bereits mehrere Entscheidungen die Erstattungsfähigkeit der Kosten der LASIK-Behandlung in der privaten Krankenversicherung als medizinisch notwenig eingestuft und den Patienten den Kostenerstattungsanspruch zugesprochen (z. B. LG Wuppertal, Urteil vom 24.06.2008, Az. 7O 296/07; AG Göttingen, Urteil vom 19.03.2008, Az. 18 C 11/07 und AG Dortmund, Urteil vom 30.03.2006, Az. 108 C 8022/05).

Es bestehen deshalb gute Erfolgsaussichten, dem Versicherer (außergerichtlich, erforderlichenfalls auch gerichtlich) im Falle der Leistungsablehnung umzustimmen und so die doch erheblichen Behandlungskosten zu erhalten.

Mit URteil vom 29.03.2017 hat der BGH die grundsätzlichen Fragen geklärt und die Erstattungspflicht bejaht (IV ZR 533/15).

Die Instanzgerichte folgen der neuen Richtung, die der BGH vorgibt. 

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